Малярия: что это такое, возбудитель, симптомы и лечение в статье инфекциониста Александрова П

Определение болезни. Причины заболевания

Малярия, или болотная лихорадка (малярия), представляет собой группу заболеваний человека, передаваемых простейшими переносчиками, вызываемыми патогенами рода Plasmodium, передаваемыми комарами рода Anopheles и поражающими элементы ретикулогистиоцитарной системы и эритроциты.

Клинически характерен общий синдром инфекционной интоксикации в виде лихорадочных пароксизмов, увеличения печени и селезенки и анемии. При отсутствии неотложного и высокоэффективного лечения возможны серьезные осложнения и летальный исход.

Возбудитель малярии

Тип — простейшие (простейшие)

Класс — Sporozoa

Отслойка — гемоспоридиум (гемоспоридии)

Семья — Plasmodidae

Род — Plasmodium

Просмотры:

• P malariae (четырехдневная малярия);
• P falciparum (тропическая малярия) — наиболее опасен;
• P vivax (трехдневная малярия);
• P ovale (овальная малярия);
• P knowlesi (зоонозная малярия Юго-Восточной Азии).

Продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии (тканевого воспроизводства):

• P falciparum — 6 дней, P. Malariae — 15 дней (тахипорозоиты — развитие после непродолжительной инкубации);
• P oval — 9 дней, P. Vivax — 8 дней (брадиспорозоиты — развитие болезни после длительной инкубации);

Продолжительность эритроцитарной шизогонии (размножения в эритроцитах, то есть в крови):

• P malariae — 72 часа;
• P falciparum, P vivax, P ovale — 48 часов;
• P knowlesi — 24 часа.

Ареал обитания малярийных комаров

Малярия — распространенное паразитарное заболевание, характерное для стран с теплым климатом:

• высокий риск — Океания и Западная Африка;
• средний риск — другие регионы Африки, Южной Азии и Южной Америки;
• низкий риск — Центральная Америка и другие части Азии.

P falciparum вызывает до 99% случаев в Африке, до 50% в Юго-Восточной Азии, до 71% в восточном Средиземноморье и до 65% в западной части Тихого океана. В регионе Америки до 75% случаев вызваны P vivax. Ежегодно более 500 миллионов человек заболевают малярией, 450 000 из которых умирают (в основном в африканском регионе). По данным ВОЗ, 67% смертей в 2018 году были связаны с детьми в возрасте до 5 лет 11 .

Источником заражения является больной человек или носитель паразитов (за исключением зооноза malaria knowlesi, источником которого могут быть длиннохвостые макаки и свиньи).

Специфическим переносчиком является комар Anopheles (более 400 видов), который является последним хозяином возбудителя. Человек — всего лишь промежуточный учитель. Комары активны вечером и ночью. Наличие воды играет немаловажную роль, поэтому наибольшее распространение инфекции наблюдается во влажных местах или в сезон дождей. Сам комар никак не страдает от присутствия паразитов.

Механизм трансмиссии:

• заразный (прививка — укус);
• вертикальный (трансплацентарный от матери к плоду, при родах редко);
• парентеральный путь (переливание крови, трансплантация органов, редко).

невозможно заразиться человеком напрямую при случайном контакте (например, сидя рядом, рукопожатие, поцелуи и т.д.

Распространение малярии возможно, если:

1. Источник инфекции.
2. Вектор;
3. Благоприятные климатические условия: температура окружающего воздуха должна быть постоянно не ниже 16-20 ° C (в зависимости от вида возбудителя) и продолжаться 30 дней — это условие является доминирующим в географической зоне возможного распространения малярии (для Например, в центральной зоне Российской Федерации такие климатические условия практически невозможны, в южных регионах — возможно, но благодаря ранее проведенным интенсивным мерам локальные вспышки малярии были ликвидированы давно).

Существует так называемая «аэропортовая малярия», когда зараженный комар попадает в самолет из эндемичной страны в другие страны и может укусить человека, который никогда не был за границей.

Факторы риска

• генетическая предрасположенность (например, дефицит фермента G6PD, аномалии гемоглобина, положительная группа крови Даффи);
• отсутствие приобретенного иммунитета;
• образ жизни человека (бедность — нет возможности покупать средства защиты, необразованность — приводит к отказу от репеллентов);
• стоячие водоемы возле жилища;
• занятость на сельскохозяйственных работах в ночное время;
• разведение животных возле дома;
• миграция населения из неблагополучных по заболеванию регионов;
• изменение климата;
• устойчивость малярийных комаров и плазмодиев к инсектицидам и лекарствам.

Группы повышенного риска заражения:

• младенцы и дети до 5 лет;
• беременные женщины;
• ВИЧ-инфицированный;
• путешественники из других (не иммунных) регионов).

Видовой иммунитет, нестабильный. У жителей эндемичных регионов заболевание чаще всего проявляется в легкой форме или в виде паразитоносителей.

Если вы обнаружите похожие симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением — это опасно для здоровья!

Симптомы малярии

Начинается резко.

Инкубационный период зависит от вида возбудителя:

• трехдневный — 10-21 день (иногда 6-13 месяцев);
• четыре дня — 21-40 дней;
• тропический — 8-16 дней (иногда месяц при внутривенном заражении, например, при переливании крови);
• овальная малярия — 2-16 дней (редко до 2 лет).

практически невозможно выделить четкие различия в проявлениях заболевания, вызванного разными возбудителями (P falciparum, P vivax, P ovale и P malariae), особенно в раннем периоде. Разница возможна только в пиковый период и выражается интервалом между типичными приступами.

Основной синдром заболевания — это специфическая общая инфекционная интоксикация, протекающая в виде малярийного приступа. Чаще всего он начинается в первой половине дня с смены стадий озноба, повышения температуры и потоотделения. Иногда ему предшествует продромальный период (недомогание). Приступ начинается с озноба, больной не может согреться, кожа становится бледной, холодной на ощупь и шершавой (продолжительность — 20-60 минут). За этот период человек теряет до 6000 ккал. Затем начинается лихорадка (температура тела поднимается до 40 ° С в течение 2-4 часов). Затем наступает период повышенного потоотделения (снижается температура тела, улучшается самочувствие). В межприступный период самочувствие человека можно охарактеризовать как состояние «после застолья». Затем все повторяется снова.

В среднем возможно около 10 приступов малярии. В этот момент в крови появляются антитела, вызывающие частичную гибель плазмодиев, однако паразиты меняют свою антигенную структуру и могут вызывать повторные заболевания. Если это брадиспозоиты, длительная ремиссия наступает после последней серии приступов, но весной следующего года процесс запускается снова. Отличительной особенностью малярии Ноулези являются ежедневные приступы, тогда как при других формах малярии интервал между приступами может длиться несколько дней (при малярии трехдневный и овальный второй приступ происходит через день, при малярии четырехдневный — через два дня, при тропической малярии — длительные приступы без четкой частоты).

При осмотре можно выявить различные степени угнетения сознания (исходя из степени тяжести заболевания). Положение пациента также соответствует степени тяжести заболевания. Возникают боли в мышцах и суставах.

Во время приступа наблюдается некоторая вариабельность типа кожи в зависимости от типа возбудителя:

• после трех дней малярии — бледность от озноба и красная кожа от жары;
• при тропической малярии — сухая и бледная кожа;
• при четырехдневном течении болезни — постепенное развитие бледности.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы характерны тахикардия, снижение артериального давления, при четырехдневной малярии возникает шум «волчка», приглушенность тонов. В легких выслушиваются сухие хрипы, тахипноэ (учащенное и поверхностное дыхание), учащение дыхания, сухой кашель. При тяжелой степени появляются патологические типы дыхания. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается снижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота и синдром энтерита (воспаление тонкой кишки), гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки). Моча часто темнеет.

Клинические критерии малярии:

• эпидемиологические предпосылки (пребывание в теплом климате последние два года);
• острое начало болезни;
• характер лихорадки (перемежающийся, судороги);
• гепатолиенальный синдром (из-за усиленного кровообращения);
• анемия.

Особенности проявления малярии у детей

Младенцы и дети с малярией не страдают ознобом и частыми приступами. Конечности холодные и синюшные, повышенного потоотделения нет даже при высокой температуре тела. Возможен отказ от еды, рвота, судороги, боли в животе и диарея. Увеличиваются печень и селезенка, возникает ранняя анемия (симптомы — бледность кожи, тахикардия или брадикардия, тахипноэ, апноэ).

Патогенез малярии

Комары различных видов рода Anopheles, попивая кровь больного человека (за исключением зоонозной малярии), дают крови больного доступ к своему желудку, куда попадают половые формы плазмодиев — мужские и женские гаметоциты. Развитие спорогонии (полового развития) венчается образованием многих тысяч спорозоитов, которые, в свою очередь, в значительных количествах накапливаются в слюнных железах комара. Таким образом, кровососущий комар становится источником опасности для человека и остается заразным до 1-1,5 месяцев. Заражение восприимчивого человека происходит через укус инфицированного (и заразного.

Кроме того, спорозоиты с током крови и лимфы (находятся в крови около 40 минут) проникают в клетки печени, где происходит их тканевая шизогония (бесполое размножение) и образуются мерозоиты. В этот период наблюдается клиническое самочувствие. В дальнейшем при тропической и четырехдневной малярии мерозоиты полностью покидают печень, а при трехдневной и овальной малярии они могут длительное время оставаться в гепатоцитах.

После латентного периода происходит эритроцитарная шизогония (рост и размножение в эритроцитах бесполых форм паразитов), которая заканчивается массовым притоком паразитов в кровь и развитием характерного малярийного пароксизма. Токсичные продукты жизнедеятельности плазмодиев, различные пигменты, мерозоиты и части распада эритроцитов попадают в сосудистое русло.

Учитывая тот факт, что количество паразитов и аллергическая перестройка организма имеют первостепенное значение при реализации приступа, следует учитывать, что приступ малярии является ответом заранее подготовленного (сенсибилизированного) организма на действие антигенов. — пирогенные белки, выделяющиеся при разрушении инфицированных эритроцитов. Повторное разрушение эритроцитов приводит к анемии и развитию аутоиммунных процессов (образование антител к самим эритроцитам). Повышается кровоснабжение печени, селезенки и костного мозга, что усугубляет анемию. Происходит повышение концентрации гемомеланина, что приводит к гиперплазии эндотелия и фиброзным изменениям сосудов. Приступы сопровождаются сужением периферических сосудов в холодный период, а в жаркий период — расширением. Это побуждает организм к увеличению синтеза хинина и, как следствие, к увеличению проницаемости сосудистой стенки и вязкости крови, а также к ослаблению кровотока, что, в свою очередь, приводит к гиперкоагуляции и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.

Развитие гемоглобинурической лихорадки (черной лихорадки) связано с массивным внутрисосудистым гемолизом (разрушение эритроцитов с высвобождением гемоглобина) и дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах (почечный шок).

Малярийный энцефалит развивается при соединении эритроцитов в капиллярах головного мозга и почек с образованием тромбов эритроцитов, что вместе с общим процессом приводит к увеличению проницаемости стенок сосудов, выбросу плазмы во внесосудистое русло и др отек мозга.

Малярия у беременных протекает очень тяжело, с частыми осложнениями характерен синдром злокачественной малярии. Смертность в 10 раз выше, чем у небеременных. Когда мать заболевает в первом триместре, значительно увеличивается риск выкидыша и гибели плода. Возможна внутриутробная инфекция, приводящая к задержке развития и появлению клинических и лабораторных признаков малярии у новорожденного.

Дифференциальная диагностика:

• сепсис любой этиологии;
• влиять;
• лептоспироз;
• тиф;
• висцеральный лейшманиоз;
• бруцеллез;
• геморрагические лихорадки;
• острый лейкоз.

Классификация и стадии развития малярии

Типы малярии по степени тяжести:

• свет;
• умеренный;
• тяжелый.

По модулю:

• типичный;
• нетипичный.

При осложнениях:

• сложный;
• просто.

Осложнения малярии

• Малярийная кома — чаще развивается при тропической малярии, характеризуется появлением гиперпиретической температуры (выше 41 ° С), невыносимой головной боли, многократной рвотой и нарушением сознания разной степени тяжести на фоне заболевания. Прогноз плохой.
• Малярийные водоросли (инфекционно-токсический шок).
• Гемоглобинурическая лихорадка — возникает при массивной паразитемии, применении некоторых противомалярийных препаратов на фоне дефицита глюкозо-6-фосфат дигидрогеназы. Характеризуется резким повышением температуры тела, усилением нарушения функции почек, темно-коричневой мочой, нарастанием желтухи. При отмене препарата обычно наблюдается быстрое улучшение.
• Разрыв селезенки — характеризуется сильной кинжальной болью в левой верхней части живота, нитевидным пульсом, сильной слабостью, снижением артериального давления. При отсутствии экстренного оперативного вмешательства летальный исход неизбежен.
• ДВС-синдром, отек легких, геморрагический синдром и другие.

Чем опасна малярия при беременности

Малярия у беременных протекает тяжелее. Увеличивается риск неблагоприятных исходов беременности, включая недоношенность, выкидыш и мертворождение. При инфицировании плода в первом триместре беременности чаще происходит выкидыш. Инфицированный ребенок в следующих триместрах рождается с врожденной малярией — часто с недоношенностью, недостаточностью питания органов, увеличением печени и селезенки, анемией, желтоватым и восковым цветом кожи, температура тела может повышаться до 37,1-38,0 ° C.

Диагностика малярии

В основе лабораторной диагностики малярии лежит микроскопия крови методом толстой капли (обнаружение малярийного плазмодия) и тонкого мазка (более точное определение типа плазмодия). При подозрении на малярию исследование следует повторить до трех раз, независимо от наличия лихорадки или апирексии. В некоторых бедных странах Африки анализ может быть неверным, поэтому при подозрении на малярию следует назначить лечение до постановки точного диагноза.

Как сделать анализ крови на малярию

Для диагностики малярии проводятся следующие анализы:

• клинический анализ крови (анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, повышение СОЭ);
• ПЦР-диагностика (точный метод, но результат будет через более длительный период времени);
• общий анализ мочи (кровь в моче, белки и цилиндры — при тяжелом течении болезни);
• биохимический анализ крови (повышение общего билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, снижение глюкозы).

Также делается УЗИ органов брюшной полости (увеличенная печень и, в большей степени, селезенка).

Лечение малярии

Первая помощь при малярии — это немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь при малейших признаках болезни (повышение температуры тела, озноб после посещения южных стран). Самолечение опасно для жизни.

Для лечения малярии все пациенты помещаются в инфекционное отделение больницы; больной не может оставаться дома.

Для лечения используются противомалярийные препараты. Если нет возможности провести анализ на выявление возбудителя, а вероятность малярии высока (симптомы выражены, регион неблагоприятный для заболевания), лечение следует начинать немедленно.

Резистентность инфекции

Развитие резистентности или лекарственной устойчивости патогенов является одной из самых серьезных проблем в борьбе с малярией и приводит к увеличению заболеваемости и смертности от нее. Устойчивость к противомалярийным препаратам была подтверждена у двух паразитов малярии человека: Plasmodium falciparum и P vivax, обнаруженных в Юго-Восточной Азии, Океании, Южной Америке и Восточной Африке. Остальные виды, как правило, хорошо поддаются лечению 9 .

Предотвращение рецидивов малярии, вызванной P vivax и P ovale

Профилактика поздних рецидивов, вызванных P vivax и P. Ovale, заключается в полном и своевременном лечении пациентов с последующими повторными лабораторными проверками выздоровления и диспансерным наблюдением (до двух лет).

Исходя из состояния пациента и проявлений заболевания, назначается комплекс патогенетической и симптоматической терапии (детоксикация, противоаллергические препараты, восстановление функции печени).

Критерии восстановления:

• отсутствие клинических признаков заболевания;
• тройной отрицательный результат паразитологического анализа крови не менее трех суток.
• нормализация общих лабораторных показателей;
• нормализация или стабильная динамика до нормализации размеров печени и селезенки.

Прогноз. Профилактика

При своевременно начатом и неосложненном лечении пациент чаще всего полностью выздоравливает. При несвоевременном лечении (особенно у представителей кавказской расы) и развитии осложнений прогноз неблагоприятный.

В основе профилактики лежит борьба с носителями инфекции и возбудителем болезни. Включает в себя:

• использование противомоскитных сеток, обработанных инсектицидами;
• внутреннее распыление остаточных инсектицидов;
• противомалярийные препараты.

Проблема заключается в развитии у комаров устойчивости к инсектицидам — ​​средствам их уничтожения. При длительном употреблении через несколько поколений комары приобретают способность выживать при контакте с ядовитым веществом. Возможные меры по борьбе с ним — разработка новых инсектицидов и чередование использования существующих.

Противомалярийные препараты

Прием противомалярийных препаратов — одно из наиболее эффективных средств профилактики заболеваний, особенно при поездках в районы с высоким и средним риском заражения. Его следует проводить перед отъездом в опасный регион с учетом страны: преимущественного распространения в ней паразитических видов и ее устойчивости к лекарствам. Лекарства обычно переносятся хорошо. Стоит помнить, что малярия — опасное заболевание, которое может привести к смерти даже после начала лечения, поэтому профилактика и профилактика очень важны.

Не используйте для профилактики препараты, не имеющие научной доказательной базы, такие как гомеопатия — это может стоить вам жизни.

ВОЗ рекомендует следующие препараты:

• комбинированные таблетки артеметера или люмефантрина;
• комбинированные таблетки атоваквона или прогуанила;
• хлорохин;
• клиндамицин;
• дигидроартемизинин;
• пиперахин;
• доксициклин;
• мефлохин;
• примашина;
• хинин.

Доза препарата рассчитывается исходя из массы тела. Важно помнить, что ни один режим химиопрофилактики малярии не обеспечивает полной защиты, но соблюдение рекомендованного режима приема лекарств значительно снижает риск смертельного исхода. Прием некоторых лекарств следует начинать за 2-3 недели до поездки, поэтому лучше всего обратиться к специалисту по инфекционным заболеваниям для профилактики за 3-4 недели до запланированного отъезда.

Существуют виды комаров, невосприимчивых к малярии Plasmodium, в то время как последние, однажды пойманные комаром, умирают, и этот комар не является источником опасности. Существует гипотеза о возможной замене диких комаров во всем мире селективно отобранными и, таким образом, ликвидации малярии.

Также эффективен осушение болот, равнин и лишение комаров окружающей среды. Путешественникам следует находиться в закрытых жилых районах в ночное время, особенно за городом. Беременным женщинам и людям, принадлежащим к группам риска тяжелого течения, следует воздерживаться от поездок в опасные регионы.

Люди, возвращающиеся из путешествий в тропические страны с высоким риском заражения, не должны сдавать кровь или органы в течение одного года.

Вакцины против малярии

Сложность использования вакцин заключается в постоянной изменчивости возбудителя, что позволяет ему уклоняться от действия иммунной системы. В настоящее время против P falciparum используется вакцина RTS, S / AS01 (Mosquirix ™), но ее применение все еще ограничено: ее действие обеспечивает лишь частичную защиту.

Деятельность ВОЗ по эпиднадзору

Эпиднадзор за малярией — это систематическая деятельность по сбору, анализу и интерпретации данных о болезни. Эти данные необходимы для планирования, проведения и оценки вмешательств в области общественного здравоохранения.

ВОЗ настоятельно рекомендует эндемичным по малярии странам и штатам, которые ликвидировали малярию (снизив заболеваемость до нуля в определенном районе), усилить эпиднадзор за болезнями и системы медико-санитарной информации. В 2018 году ВОЗ опубликовала руководство по деятельности по эпиднадзору за малярией, в котором представлены руководящие принципы по мониторингу, оценке малярии, информация о стандартах эпиднадзора и рекомендации для стран, стремящихся укрепить свои системы эпиднадзора.