Гангрена Фурнье — причины, симптомы, диагностика и лечение

МКБ-10

N49.2 N49.8

Стадии заболевания

Гангрена Фурнье проходит 4 последовательных стадии своего развития:

Признаки и симптомы заболевания в продромальную стадию

диагностировать гангрену Фурнье в продромальной стадии практически невозможно. Пациенты сообщают о дискомфорте, лихорадке и слабости. Они связывают свое состояние с такими заболеваниями, как аденома простаты, геморрой, гематома или фурункул мошонки, и не спешат обращаться за медицинской помощью. Продолжительность продромальной фазы от 1 до 12 дней.

Признаки и симптомы заболевания в раннюю стадию

Ранняя стадия гангрены Фурнье, или прегангрена, развивается быстро и длится от первых 10–12 часов до 4–5 дней. Для этого периода характерно преобладание в очагах аэробной флоры.

Сначала поражаются поверхностные фасции мошонки и промежности. Для воспаления характерен диффузный некротический фасциит. Кроме того, со скоростью 2 — 3 см / час патологический процесс распространяется по фасциальным влагалищам на прилегающие участки: бедра, переднюю брюшную стенку и ягодицы. Наблюдается отек и эритема мошонки и полового члена. Чуть позже появляются сильные боли в области въездных ворот. Некроз распространяется из глубины тканей наружу. В дальнейшем (в запущенной стадии) развиваются некротический целлюлит и дерматит.

Болевой синдром выражен. Его интенсивность не соизмерима с площадью поражения, не купируется обычными анальгетиками. Боль выходит за границы аногенитальной области.

Отек быстро нарастает. Пенис и мошонка значительно увеличиваются в размерах. Максимальных размеров отек достигает через 2-3 дня болезни.

В течение первых 12-14 часов кожа наружных половых органов приобретает бронзовый цвет. В половине случаев кожа мошонки приобретает «древесную» плотность, с такой же частотой на коже образуются пузыри (пузыри), которые быстро некрозируются и лопаются с выделением серозно-геморрагического секрета и неприятного запаха.

Гангрену Фурнье на ранней стадии следует отличать от множества кожных заболеваний, венерических, хирургических и инфекционных. Достоверными дифференциально-диагностическими признаками являются:

1. Интенсивность сильного болевого синдрома не соизмерима с площадью поражения, не купируется обычными анальгетиками.
2. Быстрое, несмотря на проводимое лечение, прогрессирующее течение с последующим развитием токсико-инфекционного шока.

Признаки и симптомы заболевания в позднюю стадию

Продвинутая стадия гангрены Фурнье быстро развивается и длится от 12-14 часов до 4-12 дней. Для этого периода характерно преобладание в очагах поражения анаэробной флоры, для которой характерно интенсивное газообразование, которое проявляется симптомами крепитации. Развивается подкожная эмфизема.

Состояние пациента прогрессивно ухудшается, симптомы сепсиса появляются и усиливаются, несмотря на продолжающуюся интенсивную антибактериальную терапию. Пациентов беспокоят головные боли, высокая температура тела, частые и повторяющиеся озноб, одышка и учащенное сердцебиение. Инфекционно-токсический шок развивается быстро.

О развитии некроза свидетельствует появление на коже мошонки или полового члена пятен темно-синего или черного цвета. Видимые участки некроза намного меньше участков некроза фасции и подкожно-жировой клетчатки (феномен «айсберга»). Подкожная эмфизема и некроз — абсолютные показания к операции — ревизии высыпаний и санитарной некрэктомии.

Из-за разрушения нервных окончаний интенсивность болевого синдрома снижается.

Отек мошонки и полового члена в некоторых случаях вызывает затруднение мочеиспускания и даже острую задержку мочи.

Отеки и газообразование в замкнутом тканевом пространстве ухудшают и без того нарушенное кровообращение, что способствует прогрессированию гнойно-некротических процессов. Присоединяется вторичная инфекция. В патологический процесс вовлекаются ткани промежности, внутренние поверхности бедер и органы малого таза.

На 7-8 день болезни появляется разделительная линия вокруг участков некроза. Начинается процесс отторжения отмерших участков мошонки, который сопровождается образованием большого количества грязно-серого цвета с зловонным запахом гнойных выделений и пузырьков газа. На 10–12-й день завершается процесс отказа. Яички обнажены, имеют ярко-красный цвет и кажутся подвешенными к семенным канатикам. Яички и семенные канатики из-за раздельного кровоснабжения остаются незатронутыми патологическим процессом.

Репаративная стадия

При благоприятном исходе гангрены Фурнье, крайне редко, на 12-14-й день болезни начинается репаративная фаза, самочувствие пациента начинает улучшаться: исчезают озноб и боли, температура тела и параметры клеточного состава крови в норму. Ткани подвергаются регенерации, и развивается грануляционная ткань. При глубоком повреждении образуются рубцы, которые приводят к деформации половых органов. Продолжительность этапа ремонта различна и зависит от ряда факторов, в основном от 2-х-3-х недель до нескольких месяцев. 30% пациентов после выписки из стационара нуждаются в постоянном уходе, 50% — в реконструктивной пластической хирургии.

При неблагоприятном исходе гангрены Фурнье, которая встречается гораздо чаще, наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния пациента с самого начала заболевания. Развиваются токсическая энцефалопатия, олигурия, сепсис.

Симптомы и признаки болезни

Сначала гангрена Фурнье проявляется симптомами в виде сильной интоксикации. Продолжительность болезни обычно составляет восемь дней, но возможно ее развитие со скоростью света. По мере прогрессирования заболевания ткани мошонки и участки возле анального отверстия чернеют, что свидетельствует об их гибели. При отсутствии терапии некроз распространяется на пах, бедра и живот.

Патология начинает развиваться с отека мошонки и болей. Затем появляются признаки воспаления: покраснение кожи, повышение температуры тела, боль, нарушение эякуляции. При пальпации пораженного участка возникает крепитация. Достаточно быстро нарастает отек, половые органы начинают увеличиваться в размерах и сильно болят. Это явление часто становится причиной нарушения мочеиспускания из-за сдавления уретры.

Через несколько часов кожа патологических участков приобретает темно-красный, затем пурпурный цвет. Спустя время на пораженных участках наблюдаются участки размягчения, что свидетельствует о начале гнойного процесса.

Очаги гноя быстро увеличиваются в размерах, затем сливаются в большой абсцесс, который может прорваться. Еще через несколько часов начинается процесс отмирания тканей. Иногда некроз поражает всю мошонку, что приводит к обнажению яичек, придатка яичка и семявыносящего протока. Также патологический процесс может перейти на половой член, вызвав выражение головы.

Усиление симптомов интоксикации свидетельствует о развитии сепсиса, при котором инфекция распространяется по всему организму. В тяжелых случаях гангрена Фурнье у мужчин вызывает обнажение апоневроза мышц передней брюшной стенки и бедренной фасции. Через восемь дней образуется линия, отделяющая мертвую ткань от здоровой. При своевременном начале лечения на месте некроза образуются рубцы, сопровождающиеся деформацией половых органов, но зачастую болезнь заканчивается летальным исходом.

Схожие по симптомам расстройства

Симптомы следующих заболеваний могут быть аналогичны симптомам гангрены Фурнье. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

• Эпидидимит — это воспаление длинной, плотно обернутой трубки позади каждого яичка (придатка яичка), по которой сперма переносится из яичка в семенной проток. У больных обычно наблюдается болезненный отек придатка яичка и связанного с ним яичка. В некоторых случаях второе яичко также может быть болезненным. Кроме того, у пострадавших наблюдается жар, болезненный отек и покраснение (эритема) мошонки и / или воспаление трубки, по которой моча выводится из мочевого пузыря (уретрит). Существует две основные формы эпидидимита: форма, передающаяся половым путем, и неспецифическая бактериальная форма.
• Газовая гангрена — это тяжелая форма некроза тканей, обычно вызываемая бактериями, которым не нужен кислород (анаэробные бактерии), такими как Clostridium perfringens. Заболевание может возникнуть в результате инфекций, вызванных бактериями Streptococcus группы A и Staphylococcus aureus и Vibrio vulnificus. Бактерии Clostridium продуцируют токсины, которые вызывают гибель тканей и связанные с этим симптомы в условиях низкого содержания кислорода. Газовая гангрена встречается редко, в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется 1 000–3 000 случаев. Статистики по России нет.
• Гидроцеле (водянка яичка) — это заполненный жидкостью мешок вдоль семенного канатика в мошонке. Гидроцеле часто встречается у младенцев. Они могут быть односторонними или двусторонними и прерывают тракт, по которому яичко спускается из брюшной полости в мошонку, чтобы закрыться. Жидкость из брюшины стекает через открытый тракт из брюшной полости в мошонку, где она застревает в ловушке, вызывая расширение мошонки. Гидроцеле также может быть вызвано воспалением или повреждением яичка или придатка яичка, либо препятствием для жидкости или крови в семенном канатике. Заболеваемость этим типом гидроцеле выше у мужчин старшего возраста.
• Орхит — это воспаление одного или обоих яичек, часто вызванное инфекцией. Орхит может быть вызван многочисленными бактериальными и вирусными организмами. Орхит обычно возникает в результате эпидидимита (см. Выше). Самая частая вирусная причина орхита — свинка. Около 30% больных паротитом в течение болезни заболевают орхитом. Это чаще встречается у мальчиков постпубертатного возраста (редко до 10 лет). Орхит обычно появляется через 4-6 дней после начала эпидемического паротита. У трети мальчиков, страдающих паротитным орхитом, может развиться атрофия яичек (сокращение яичек).

Дефектные заболевания, такие как диабет, алкоголизм, ВИЧ-инфекция и недоедание, по-видимому, повышают предрасположенность человека к гангрене Фурнье, но они не являются связанными с этим расстройствами.

Общие сведения

Болезнь Фурнье (гангренозное рожистое воспаление мошонки, эпифасциальный некроз, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов) — полимикробный некроз тканей мошонки и полового члена. Заболевание впервые было описано в 1764 году немецким врачом Бауреном. В 1883 году французский венеролог Жан Альфред Фурнье обобщил наблюдения пяти молодых людей, страдающих быстро прогрессирующей гангреной полового члена и мошонки. С тех пор болезнь получила свое название. Патология не имеет эндемичных участков и не зависит от сезона. Типичный портрет пациента с генитальной гангреной выглядит так: мужчина старше 65-70 лет с тяжелым сопутствующим заболеванием и / или злоупотреблением алкоголем.

Гангрена Фурнье

Названия

Название: Гангрена Фурнье.

Гангрена Фурнье

Причины

Заболевание многофакторно. Причины обширного инфекционного процесса половых органов можно установить в 75-95% случаев. Из возбудителей чаще всего выявляются стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты, другие анаэробные и аэробные бактерии, кишечная палочка выделяется в 43%. Иммунный статус важен: у людей с сопутствующими патологиями, связанными с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз печени, алкоголизм, болезнь Крона и др.), Риск гангрены Фурнье выше. Чаще всего инфекционный агент попадает в подлежащие ткани через кожу, ректальную или урогенитальную область при следующих обстоятельствах:

• Травмы половых органов и промежности. При травме (нарушение, укус, ожоги, травмы, нарушение целостности кожи мошонки из-за дерматологических заболеваний и др.) Появляются входные ворота для патогенной микрофлоры, которая при благоприятных условиях начинает активно размножаться . Описано развитие патологии после пирсинга половых органов.
• Манипуляции и урологические операции. Учитывая особенности анатомии мужской уретры (наличие естественных сужений), слизистая оболочка легко травмируется при катетеризации, бужировании, уретроцистоскопии. Присоединение вторичной инфекции приводит к воспалительным реакциям: отеку, инфильтрации, гиперемии, болям. Функционирующий уретральный катетер, фаллопластика по поводу эректильной дисфункции считаются факторами риска развития гангрены мошонки, особенно у мужчин с иммуносупрессией любого генеза.
• Урогенитальные и проктологические заболевания. Патология мочеполовых путей (простатит, орхоэпидидимит, уретрит и др.) Являются очагами хронической инфекции. Распространение микробов происходит гематогенным или лимфогенным путем, что может инициировать развитие гангрены Фурнье. Источники стойкой кишечной инфекции включают парапроктит, трещину прямой кишки, геморрой, дивертикулит, свищи прямой кишки и другие воспалительные процессы.

Профилактика

Меры по предупреждению развития гангрены Фурнье:

1. Поддержите иммунитет, откажитесь от вредных привычек.
2. Контроль уровня сахара в крови.
3. Соблюдение гигиены половых органов.
4. Берегите пах от травм, истирания.
5. Во время секса необходимо соблюдать соответствующую осторожность.

Профилактика послеоперационных осложнений — антибактериальная терапия, своевременная обработка ран, соблюдение гигиены.

Формы патологии

Гангрена Фурнье (по коду N49.8 МКБ-10) имеет несколько форм в зависимости от причин ее развития:

• Урогенитальная форма, которая развивается из-за инфицирования органов мочеполовой системы и кожи, поражения уретры.
• Аноректальная гангрена развивается из-за воспаления нижнего отдела кишечника гнойного характера, появления трещин заднего прохода, перфорации или травмы прямой кишки, а также как осложнение колоректального рака.

Патогенез

Внутрифасциальное проникновение полимикробной инфекции и дальнейшее ее распространение — основной механизм развития гангрены Фурнье. Микроорганизмы по отношению друг к другу обладают симбиотическим эффектом: одни вырабатывают ферменты, способствующие образованию тромбов в сосудах со сниженным локальным кровотоком и гипоксией, другие производят ряд ферментов, которые облегчают проникновение через тканевые барьеры и фасции.

Посев болезнетворными микроорганизмами фасции и межфасциальных пространств приводит к молниеносному прогрессированию воспаления. В процесс вовлекаются новые области, включая переднюю брюшную стенку и внутреннюю поверхность бедра. Благоприятные условия для сохранения микрофлоры обеспечивают рыхлость эпителиального покрова, тонкость эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных фолликулов. Особенности кровоснабжения половых органов — широкая венозная сеть и плохая артерия — при воспалении приводят к замедлению кровотока и повышению свертываемости, что усугубляет некротизацию.

Дополнительные факты

Болезнь Фурнье (гангренозная рожа мошонки, эпифасциальный некроз, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов) — полимикробный некроз тканей мошонки и полового члена. Заболевание впервые было описано в 1764 году немецким врачом Бауреном. В 1883 году французский венеролог Жан Альфред Фурнье обобщил наблюдения пяти молодых людей, страдающих быстро прогрессирующей гангреной полового члена и мошонки. С тех пор болезнь получила свое название. Патология не имеет эндемичных участков и не зависит от сезона. Типичный портрет пациента с генитальной гангреной выглядит следующим образом: мужчина старше 65-70 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и / или злоупотреблением алкоголем.

Гангрена Фурнье

Виды патологии

Большинство врачей выделяют следующие виды заболеваний:

• Посттравматическая гангрена, вызванная травматическим повреждением наружных половых органов различной степени тяжести.
• Послеоперационная патология возникает после операций на мочевом пузыре или мочевыводящих путях, а также в результате пластических операций.
• Идиопатическая (спонтанная) гангрена развивается по неизвестным причинам на фоне полного физиологического благополучия.

Гангрена Фурнье: частота заболевания, эпидемиология

Заболевание встречается редко, за два столетия в медицине зафиксировано всего пятьсот случаев. Чаще всего эта патология поражает мужчин в возрасте от шестидесяти до семидесяти лет, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. Гангрена у женщин встречается очень редко.

Симптомы гангрены Фурнье

Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Нет местных демонстраций. Продолжительность периода варьируется и колеблется от 2 до 7 дней. В фазе инфильтрации появляется гиперемия (иногда на заднем плане больше выделяется красное пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, при сдавлении мягких тканей может определяться крепитация из-за скопления газа.

На этапе формирования абсцесса самочувствие пациента ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации. Выраженность общих симптомов индивидуальна и зависит от объема пораженных тканей. Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40 ° С с ознобом, мышечными болями, ночная потливость присутствуют практически у всех пациентов. В серии наблюдений отмечаются изъязвления и волдыри на головке полового члена и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них могут сочиться гнойные выделения с неприятным запахом.

Мочеиспускание происходит ослабленной струей с порезами. У некоторых пациентов на фоне болей и отеков кожа гиперемирована без других внешних проявлений, и основной процесс происходит в более глубоких слоях. Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разводятся и выделяется гной. Через несколько часов кожа приобретает пурпурный, а затем черный оттенок, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что можно ошибочно принять за улучшение.

Дифференциальная диагностика

Гангрену Фурнье следует отличать от сифилиса и рака (на ранних стадиях), гангренозного баланита при сахарном диабете, диабетического гангренозного вульвита, некоторых язвенных и гангренозных форм пахового лимфогранулематоза, острых язв вульвы, флегмоны мошонки и парапроктита.

Рис. 11. Вид пораженных тканей под микроскопом при гангрене Фурнье (увеличение в 1000 раз).

Стандартные методы лечения

важно распознать заболевание и как можно скорее начать агрессивную реанимацию и внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. После применения таких антибиотиков следует срочно провести хирургическую обработку всей пораженной мертвой (некротической) кожи и подкожной клетчатки с повторным удалением краев раны по мере необходимости. Если установлено колоректальное или урогенитальное происхождение, контроль источника является обязательным, если это необходимо.

Пациенты с тяжелой инфекцией крови (сепсис) имеют повышенный риск развития тромбов (закупорка (эмболия) кровеносных сосудов) и могут нуждаться в антитромботических препаратах (антикоагулянтах) для снижения риска тромбоза. Реконструктивная операция проводится после того, как инфекция находится под контролем.

Кроме того, со временем необходимо устранить любые сопутствующие заболевания (например, диабет, алкоголизм). Такие состояния часто встречаются у этих пациентов и потенциально предрасполагают к гангрене Фурнье. Неспособность должным образом управлять сопутствующими заболеваниями может поставить под угрозу успех даже самых подходящих вмешательств для лечения инфекционного заболевания.

Осложнения

Часто даже социализированные пациенты обращаются за помощью вне времени, в тяжелых условиях. Некроз быстро захватывает мягкие ткани промежности, бедер, передней брюшной стенки. Основным серьезным осложнением гангрены Фурнье является добавление сепсиса, когда бактерии попадают в кровоток, и интоксикация организма продуктами их метаболизма. К долгосрочным осложнениям относятся спаечные и рубцовые процессы и связанная с ними эректильная дисфункция, нарушение лимфатического оттока и отек половых органов, хронический болевой синдром из-за образования рубцовой деформации.

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Водянка яичка у мальчика. Абсцесс мошонки

Затронутые группы населения

Средний возраст начала заболевания составляет приблизительно 50 лет, но возрастной диапазон пациентов в зарегистрированных случаях колеблется от 8 дней до 90 лет. Гангрена Фурнье чаще всего диагностируется у мужчин. Не исключено, что высокое соотношение диагностированных мужчин и женщин является результатом недостаточного распознавания врачами болезни среди женщин. Считается, что соотношение мужчин и женщин колеблется от 5: 1 до 10: 1.

Другие названия и синонимы

Болезнь Фурнье, гангренозное рожистое воспаление мошонки, спонтанная гангрена мошонки, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов, эпифасциальный некроз.

Чем опасна гангрена Фурнье?

Несмотря на современные подходы к диагностике и лечению, наличие качественных противомикробных препаратов, по-прежнему сохраняется высокая смертность от данной патологии из-за выраженного некроза тканей, распространения продуктов распада тканей и жизнедеятельности бактерий в системном кровотоке с последующим полиорганная недостаточность.

Есть также ряд долгосрочных осложнений у людей, перенесших гангрену Фурнье. Это включает:

• Хроническая боль в области пораженных органов и структур.
• Деформация половых органов.
• Потеря чувствительности кожи половых органов и боль при эрекции.
• Временное недержание кала.

Все вышеперечисленные факторы приводят к сексуальной дисфункции. Кроме того, после хирургического лечения при наличии обширных рубцов пациенты испытывают психологический и физический дискомфорт и общее снижение качества жизни.

Прогноз

Летальность при гангрене Фурнье высока даже при своевременном лечении и составляет от 10 до 45% (по разным данным).

Консервативная терапия и хирургическое вмешательство

Лечение пациентов с таким диагнозом происходит в хирургическом отделении, в отделении интенсивной терапии. Основное направление лечения — медикаментозная терапия антибиотиками.

Препараты для монотерапии и комбинированного лечения:

• Карбапенемы;
• Защищенные пенициллины;
• Клиндамицин + Ципрофлоксацин;
• Цефалоспорин + метронидазол.

Параллельно проводится подготовка пациента к операции. Во время операции хирург удаляет ткань, пораженную гангреной.

Этапы операции:

• Разрез кожи в паховой области;
• Удаление некротических тканей с захватом неповрежденных участков.
• Очищение тканей от гноя;
• Антисептическая обработка мошонки и брюшины;
• Откачка экссудата;
• Зашивают операционную рану.

Чаще всего сделать операцию не удается, возникает необходимость в пластике половых органов. Для этого используются аутодермопластика, пластика мышц и ствола, а также другие современные методы реконструкции. Удаление большой площади может привести к отеку полового члена из-за нарушения циркуляции лимфы.

Клиника

Основными клиническими критериями гангрены Фурнье являются:

• внезапное начало болезни без видимой причины,
• быстрый прогрессивный курс.

Около 90% случаев заболевания возникают при травмах мошонки, полового члена и промежности. Брюшная стенка поражается редко, чаще у женщин. Крайне редко в патологический процесс вовлекаются яички, половой член и губчатое тело уретры, что связано с раздельным кровоснабжением этих органов.

Гангрена Фурнье в своем развитии проходит 4 последовательных стадии:

• Продромальный этап (продолжительность в среднем от 1 до 2 дней (колебания от 1 до 12 дней).
• Начальная фаза (длится от 10 — 12 часов до 4 — 5 дней).
• Поздняя фаза (длится от 12 — 14 часов до 4 — 12 дней).
• Фаза ремонта (длится более 12-14 дней).

Клинические проявления гангрены Фурнье делятся на местные (специфические и неспецифические) и общие. Из местных клинических признаков наиболее характерными являются:

• Отеки наружных половых органов (наблюдаются в среднем в 93% случаев).
• Боль в вульве, прямой кишке и промежности (87%).
• Эритема (покраснение) наружных половых органов и промежности (76%).

Из общеклинических признаков наиболее характерными являются:

• Некроз мягких тканей мошонки, полового члена и промежности (46%).
• Подкожная крепитация (45%).
• Разложение и отторжение участков некроза с сопутствующим зловонным запахом (44%).

Гангрена Фурнье имеет несколько вариантов протекания:

• Острое начало заболевания и быстрое прогрессирующее течение с последующим развитием токсико-инфекционного шока.
• Подострое начало заболевания и медленно прогрессирующее течение (40% случаев). В развернутой стадии заболевание приобретает молниеносный септический характер. Этот вариант курса характерен для больных сахарным диабетом и ожирением.
• Молиосальный отток. Заболевание начинается с симптомов сепсиса, протекает со скоростью света. Местные симптомы не выражены. Результат обычно летальный. Это крайне редко.

Описание

Гангрена Фурнье — это острая инфекция наружных половых органов у мужчин с некротизацией мягких тканей. Первоначальные симптомы включают боль, отек и покраснение половых органов, тепловую реакцию и слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления усиливаются, цвет кожи меняется на темный, выделения гнойно-мокнущие, боли стихают за счет обострения некротического процесса. Диагноз устанавливают при осмотре, УЗИ и рентгенографии, возбудитель выявляется культуральными исследованиями. Лечение включает детоксикацию, антибактериальную, противошоковую терапию и хирургическое вмешательство.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных осмотра, пальпации, истории болезни. Дифференциальный диагноз ставится с флегмоной мошонки, парапроктитом, рожей, гангренозным баланитом и осложненной формой первичной сифиломы. Решение о тактике ведения принимается коллективно, пациента осматривают хирург, уролог, проктолог, анестезиолог, терапевт. Диагностические меры включают:

• Анализ крови. Кровь реагирует на гнойную катастрофу гиперлейкоцитозом, превышающим норму в 3-4 раза, нейтрофилией и ускорением СОЭ (до 50-60 мм / ч). Положительные результаты посева крови у пациента с гангреной Фурнье указывают на септикопемию. Для выявления коагулопатии на фоне сепсиса дополнительно исследуют профиль коагуляции (коагулограмму).
• Рентгенография мягких тканей. Рентгенография тканей промежности проводится в качестве первичного инструментального диагноза, особенно когда результаты клинического исследования неубедительны. На снимках видно большое количество газа в мягких тканях, которое определяется еще до появления выраженной некротизации. МРТ органов мошонки лучше визуализирует мягкие ткани, но требует больше времени для диагностики, поэтому ее использование у пациентов в критическом состоянии ограничено.
• УЗИ мошонки и промежности. Ультразвук мошонки используется для определения наличия жидкости или газов или степени отека. Яички и придатки яичка, как правило, не изменены. Ультразвук позволяет диагностировать травму яичка, целлюлит мошонки, орхидит, эпидидимит, перекрут яичка и паховую грыжу. К недостаткам УЗИ можно отнести необходимость давления на мошонку, что усиливает болевой синдром.
• Биопсия и гистология. Биопсия пораженного участка проводится для дифференциальной диагностики тяжелого целлюлита от некротической инфекции. Образец берется из точки максимального размягчения, включая кожу, поверхностную и глубокую фасции. Морфологическое исследование выявляет некроз фасции, фибриноидную коагуляцию артериол, полиморфно-ядерную инфильтрацию и присутствие микроорганизмов в пораженных тканях.

Причины развития заболевания

Локализация патологического процесса определяется анатомическими особенностями строения человеческого тела. Кожа наружных половых органов, промежности и подкожно-жировой клетчатки довольно рыхлая. Здесь много сальных и потовых желез и волосяных фолликулов, густая сеть вен и небольшое количество артерий. При воспалительном процессе в этой области замедляется кровоток, нарушается кровообращение тканей. Ишемия начинает распространяться на соединительнотканную мембрану, вызывая развитие гангрены кожи. Затем происходит некроз оболочек мошонки, развиваются отеки и микрогабсцессы.

Таким образом, гангрена Фурнье имеет следующие причины развития:

• Поверхностная травма половых органов.
• Заболевания мочеполовой системы и мочеполовой системы в целом.
• Использование стероидных клизм.
• Уколы в наружные половые органы.
• Наличие инородного тела в прямой кишке.
• Генитальный пирсинг.

К провокационным факторам, создающим высокий риск развития патологии, относятся:

• Алкоголизм и наркомания.
• Цирроз печени и ВИЧ-инфекция.
• Нарушение кровообращения.
• Сахарный диабет и ожирение.
• Лечение рака химиотерапией.
• Раковые новообразования.
• Длительный прием глюкокортикостероидов.
• Синдром Крона.

Возможные осложнения и последствия

Пациенты, перенесшие гангрену Фурнье, впоследствии страдают от боли и выраженного отека в области наружных половых органов из-за образования грубой рубцовой ткани.

Лечение гангрены Фурнье

Пациент поступает в стационар в отделение гнойной хирургии или урологии. В тяжелом состоянии часто бывает необходимо поместить пациента в реанимацию. Лечение основано на трех аспектах: детоксикации, антибактериальной терапии и неотложной хирургии. В будущем пациенту может потребоваться ряд операций, в том числе реконструктивных.

• Антибактериальная терапия. Из антибактериальных препаратов выбираются препараты с наибольшей антианаэробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения и метронидазол. Продолжительность и дозировка определяются индивидуально в каждом случае.
• Детокс-терапия. Детоксикация предполагает инфузию растворов кристаллоидов, альбумина, плазмаферез, гемоабсорбцию. Некоторым пациентам с почечной недостаточностью могут потребоваться сеансы гемодиализа.
• Хирургическое вмешательство. После подтверждения диагноза все нежизнеспособные ткани иссекают максимально радикально, рану вскрывают и осматривают; флегмона, абсцессы и гнойные прожилки дренируют. По показаниям (обширное гнойно-некротическое поражение аноректальной области) удаляют колостому, при задержке мочи проводят эпицистостомию или устанавливают уретральный катетер. Реже выполняются пенэктомия и орхиэктомия. После стабилизации состояния проводится ряд реконструктивных операций. При обширных дефектах кожи применяют дермотензию с применением тканевых расширителей.
• Физиотерапевтические мероприятия. При назначении гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии болезни Фурнье эффект от лечения больше, а летальность ниже. Эффективность обусловлена ​​повышенной оксигенацией артериальной крови и активацией макрофагов в зоне воспаления. ГБО улучшает проникновение антибиотиков в пораженные ткани, уменьшает отек из-за сужения сосудов, стимулирует синтез фибробластов и образование грануляций.