Онихомикоз (грибок ногтей): причины, симптомы и лечение в статье дерматолога Филиппова И

Определение болезни. Причины заболевания

Онихомикоз (грибок ногтей) — это грибковое поражение ногтевой пластины и окружающих ее структур: ногтевых складок, матрикса (роста ногтей) и ногтевого ложа. Проявляется деформацией и утолщением ногтей, изменением их цвета: ногти становятся белыми или желтыми.

Это заболевание встречается довольно часто. Распространенность онихомикоза у европейцев, по некоторым данным, достигает 10-12%, что превышает известные показатели предыдущего десятилетия 1. У мужчин это встречается в 1,5 раза чаще, но они обращаются к врачу в 2 раза реже, чем у женщин. Чаще болеют пожилые люди, очень редко — дети 2 .

Основная проблема при лечении заболевания заключается в том, что пациенты обращаются к дерматологу спустя много времени после появления первых симптомов. Из-за этого патологический грибок занимает большую площадь, и лечение затягивается.

Только больной человек может передавать болезнетворные грибки. Чаще всего заражение грибком происходит внутри семьи, так как источник вовремя не выявляется и не принимаются адекватные меры профилактики.

Причины заболевания: чаще всего прямой контакт с пациентом или с предметами, которые он использует (обувь, одежда, коврики для ванной, салфетки, маникюрные принадлежности). Инфекции часто возникают при посещении тренажерных залов, бань, саун, бассейнов.

Развитию заболевания способствуют микроповреждения: трещины межпальцевых складок в результате ссадины, повышенного потоотделения, сухости кожи, плохого высыхания после водных процедур и плоскостопия.

Также микозы ногтей могут возникать при наличии сопутствующих заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз), сосудистых заболеваний конечностей (венозная недостаточность, лимфостаз), иммунных нарушений, а также при применении антибиотиков, кортикостероидов и цитостатические препараты. Из-за перечисленных выше заболеваний нарушается микроциркуляция крови в области ногтя и снижается естественный иммунитет, что способствует развитию вторичной инфекции.

Онихомикоз вызывают следующие виды грибков:

• дерматофиты;
• дрожжеподобные грибы рода Candida;
• плесневые грибы.

В зависимости от типа возбудителя различаются проникновение грибковой инфекции и клиническая картина, поэтому различаются и подходы к терапии.

Ногти на ногах в 10 раз чаще поражаются грибком, чем ногти на руках. В большинстве случаев грибок вызывается дерматофитами (например, Trichophyton rubrum). Остальные случаи чаще всего вызваны недерматофитными плесневыми грибами (Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium).

Если вы обнаружите похожие симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением — это опасно для здоровья!

Возможные причины грибка кожи

Появление грибка на коже имеет ряд совершенно разных причин, среди которых может быть образ жизни человека, общее состояние организма, возраст и род занятий.

Заражение может произойти на фоне травм и микротравм, полученных дома или на работе. Таким образом, кожный грибок быстро попадает в трещину или рану и начинает постепенно разрастаться. В некоторых случаях патогены могут проникать через ногтевую пластину2.

Также немаловажно состояние самого человеческого организма и его здоровье. При потоотделении наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, варикозное расширение вен, ожирение или малоподвижный образ жизни, увеличивает вероятность заражения грибком кожи стопы2,3.

Закрытая обувь тоже может вызвать грибок. Из-за особенностей климата большую часть дня мы проводим в закрытой обуви, в которой есть риск повышенной влажности и жары. Особенно это касается тесной и узкой обуви. Тесная обувь может травмировать пальцы ног и накапливать влагу8, что может способствовать развитию грибка. Эти условия являются идеальной средой для грибковых инфекций. Для профилактики рекомендуется не носить тесную обувь из искусственных материалов и регулярно дезинфицировать ее специальными средствами по уходу за обувью.

Симптомы онихомикоза (грибка ногтей)

Чем дольше длится заболевание, тем более выраженными становятся его симптомы. К основным признакам онихомикоза относятся:

• обесцвечивание — изменение цвета ногтя на желтый, черный, зеленый, серый или коричневый (тип цвета зависит от вида грибка);
• онихолизис — отрыв ногтевой пластины от ложа;
• изменение толщины ногтевой пластины;
• гапалонихия — уменьшение толщины налета и его размягчение;
• коилонихия — ноготь выглядит вогнутым, в форме чайной ложки;
• пахионихия — утолщение ногтевой пластины, гипертрофия ногтей;
• онихогрифоз — утолщение, изменение цвета ногтевой пластины, изогнутой в форме клюва;
• изменение толщины ногтевого ложа (гиперкератоз — утолщение ногтевого ложа);
• изменения поверхности ногтевой пластины: ямки, борозды, гребни;
• изменения ногтевых складок и окружающей кожи (паронихия — воспаление проксимального отдела ногтевого валика).

важно отметить, что ни один из симптомов не является патогномоничным, то есть однозначно подходящим для конкретного возбудителя, поэтому определить его по симптомам невозможно — требуются дополнительные обследования.

Патогенез онихомикоза (грибка ногтей)

Патогенез заболевания зависит от того, каким образом грибок попал на кожу и ногти.

Дистальный подногтевой тип: если грибок проник на кожу в области ногтевых складок или в дистальной области, инфекция распространяется по свободному краю ногтя в ложе и за пределы матрикса. Сначала ногтевая пластина может не измениться, но позже из-за гиперкератоза она постепенно отходит от ногтевого ложа и приобретает желтоватый оттенок. Постепенно возможно утолщение ногтевой пластины.

Поверхностный белый тип — если на поверхности ногтя образуются белесые очаги, со временем грибок захватывает всю ногтевую пластину. Ноготь утолщается, крошится, приобретает серо-коричневый оттенок. При этом матрица и эпителий ногтевого ложа не поражаются. Нет воспаления окружающей кожи.

Проксимальный подногтевой тип: грибок может распространяться с кожи и околоногтевых валиков на ногтевую пластину, а затем на матрицу, достигая дистальной части ногтевой пластины. На ногте появляются пятна в области лунки и ногтевого ложа, происходит отслоение ногтевой пластины. Выраженного воспаления ногтевого ложа или матрикса нет.

Тотальный дистрофический тип: поражается весь ноготь. Проксимальная ногтевая складка исчезает или утолщается, поэтому ногтевая пластина больше не может формироваться и расти.

Существует биофизическая концепция патогенеза онихомикоза, которая гласит, что во время болезни происходит противостояние двух сил: грибковой колонии, растущей в направлении матрицы, и естественного роста ногтя от матрицы к дистальному краю. Поэтому скорость роста ногтей имеет решающее значение при онихомикозе: чем быстрее будет расти ноготь, тем быстрее наступит излечение. Возможно, этим объясняется низкая распространенность заболевания у детей, ведь их ногти растут быстрее, чем у взрослых и пожилых.

Общие сведения

Распространенность дерматомикоза среди населения, по разным оценкам, составляет 20-30%, а частота заболевания увеличивается с возрастом — у людей старше 70 лет грибковые инфекции обнаруживаются ежесекундно. Чаще всего поражение протекает по типу микоза стоп с добавлением онихомикоза. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа микозов не только среди взрослых, но и среди детей. Учитывая сложность подбора лечения, запоздалое обращение пациентов, эти заболевания являются одними из самых актуальных в практической дерматологии.

Дерматомикоз

Грибок на руках, вызванный Trichophyton rubrum

Около 90% всех микозов рук вызываются антропофиллусом Trichophyton rubrum (красный трихофитон). Помимо кожи рук болезнетворные микроорганизмы поражают стопы, ногти и гладкую кожу, очень редко — волосы. Очаги инфекции имеют характерный вид. Поражение кожи носит эритематозно-чешуйчатый характер (эритема — покраснение, чешуйчатость — шелушение). При длительном течении и наличии предрасполагающих факторов заболевание прогрессирует до развития эритродермии. Продолжительность микоза составляет от нескольких месяцев до нескольких лет.

Чаще всего возбудители проникают через кожу рук из очагов, расположенных на стопах, или, что редко, при заносе грибов извне. При руброфитных стопах сначала наносят удары по одной (работающей) руке, затем по второй.

Выделяют несколько клинических форм микоза рук:

• Чешуйчатый.
• Плоскоклеточный гиперкератоз.
• Интертригинозный (межпальцевой).
• Дисгидротический.

Рис. 3. Грибок на руках плавной формы. Поражение кожи (рабочей) руки происходит при рубфии стоп. На фоне гиперемии хорошо видно шелушение слизистых оболочек.

Рис. 4. Trichphyton rubrum поражение стоп и кистей рук.

Сквамозная форма грибка на руках

Заболевание начинается с сухости кожи и легкой эритемы (покраснения) ладоней, где появляется шелушение слизистых оболочек, особенно выраженное в кожных бороздах. Отслоение кожи может быть незначительным из-за частого мытья рук. В области свода руки рисунок кожи улучшается. Субъективно микоз сопровождается зудом.

Рис. 5. Грибок на руках. Поражаются ладонная и тыльная области кисти.

Рис. 6. Мучнистый пилинг при поражении ладоней грибами Trichphyton rubrum.

Сквамозно-гиперкератотическая форма грибка на руках

В связи с длительным хроническим течением заболевания на ладонях (особенно в местах механических нагрузок) на фоне шелушения слизистой появляются участки гиперкератоза. Снижается эластичность и увеличивается сухость кожи, появляются небольшие трещинки. Кожа приобретает красновато-голубоватый оттенок. Появляется пластинчатое (отрубевидный) или кольцевидный шелушение, переходящее на ладонную поверхность пальцев, при частом мытье рук оно становится едва заметным.

Рис. 7. Чешуйчато-гиперкератотическая форма грибка на руках. На фоне шелушения слизистой хорошо видны участки гиперкератоза и трещины на пальце.

Интертригинозная (межпальцевая) форма грибка на руках

В некоторых случаях встречается межпальцевая форма микоза. Заболевание начинается с легкого покраснения и шелушения межпальцевой складки. Без лечения микоз прогрессирует, появляются мацерация и эрозии, в глубине складок — трещины. Без надлежащего лечения эта форма микоза может перерасти в дисгидротическую форму.

Рис. 8. Межпальцевая форма болезни.

Рис. 9. Руброфитные кисти.

Рис. 10. Грибок на пальцах рук.

Дисгидротическая форма грибка на руках

При этой форме заболевания на коже ладоней появляются папулы и пузырьки, при вскрытии которых образуются эрозии. Во время сращения образуются более обширные поражения с просачиванием внутри и четкими границами по периферии. В некоторых случаях аллергические высыпания появляются на ладонях, ладонной поверхности пальцев и предплечьях. Больных беспокоят приступы зуда, к добавлению бактериальной инфекции: боли.

Часто инфекционный процесс переходит на тыльную сторону кисти, где появляются очаги гиперемии с десквамацией в центре и прерывистым валиком по периферии, состоящим из пузырьков, папул и корок. Поражение рук может сочетаться с грибковым поражением ногтей.

Рис. 11. Дисгидротическая форма грибка на пальцах рук и ладонях при руброфитии.

Рис. 12. Грибок на пальцах рук. Задействована тыльная сторона кисти.

Рис. 13. Распространение инфекции с ладоней на тыльную сторону кисти.

Рис. 14. Очаг воспаления имеет четкие границы. По периферии имеется прерывистый восходящий валик с папулами, пузырьками и чешуйками.

Рис. 15. Распространение микоза на кожу предплечья.

Классификация и стадии развития онихомикоза (грибка ногтей)

Существует следующая классификация онкомикозов:

• дистальный подногтевой;
• белая поверхность;
• проксимальный подногтевой;
• тотальный дистрофический ссылка: 4.

По классификации Ариевича (1970):

• нормотрофический — в толще ногтя прожилки желтоватого и беловатого цвета, но форма ногтевой пластины не меняется, подногтевой гиперкератоз отсутствует;
• гипертрофический — ногтевая пластина желтеет, утолщается из-за подногтевого гиперкератоза, становится ломкой, с неровными краями;
• дистрофический — происходит истончение и отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа с образованием пустот.

Диета

Противогрибковая диета

• Эффективность: нет данных
• Сроки: 3-6 месяцев
• Стоимость питания: 1500-1600 рублей в неделю

В процессе лечения грибкового заболевания врачи рекомендуют соблюдать определенные рекомендации. Правильное питание способствует скорейшему выздоровлению и помогает бороться с грибковыми инфекциями. Противогрибковая диета включает следующие правила:

• Не употребляйте продукты, содержащие дрожжи.
• Чтобы свести к минимуму, лучше всего полностью отказаться от употребления сладкого, так как углеводы являются питательной средой для грибка.
• Противопоказано употребление блюд, полученных в результате брожения (квас и др.).
• Рекомендуется есть свежеприготовленные продукты и употреблять как можно больше сырых фруктов и овощей. Важно включать в рацион больше овощей, моркови и апельсинового сока.
• запрещено употребление алкоголя.
• В процессе лечения важно употреблять как можно больше кисломолочных продуктов для нормализации работы кишечника.
• Рекомендуется пить отвар шиповника, зеленый чай, травяной чай, минеральную воду. Пейте как можно больше жидкости.

Симптомы грибковых инфекций

Характер и выраженность патологических изменений зависят от вирулентности (патогенности) и типа возбудителя, а также реактивности организма, области локализации и площади поражения. Симптомы заболевания невозможно выявить самостоятельно. При появлении первичных симптомов рекомендуется обратиться к врачу и не начинать самолечение.

Основные симптомы грибка у детей:

• Тело и кожа головы. Сопровождается покраснением, шелушением и облысением (волосы лопаются на высоте 4-5 мм), а также появлением серовато-белых чешуек.
• Ноги, руки и между пальцами. Для ногтей на ногах и грибка ногтей у ребенка характерны чрезмерная сухость, появление покраснений, умеренное увлажнение и шелушение. Также есть пузыри и трещинки, которые невыносимо чешутся.
• Слизистые оболочки рта и половых органов. Молочница или кандидоз сопровождается появлением белого сырного налета. Обширные поверхностные язвы и везикулярные высыпания сопровождаются жжением и зудом.

Ни одно из известных грибковых заболеваний не вырабатывает стойкого иммунитета, поэтому не исключено повторное заражение. Именно поэтому родители должны знать, как выглядит грибок у малышей, и обращаться к врачу при появлении первых симптомов.

Почему нужно сдавать анализы при первых подозрениях на онихомикоз?

Многие считают, что грибок ногтей — это косметическая проблема. Особенно быстро на начальных стадиях заболевания женщины «справляются» с грибком. Покрывают лаком пораженные участки ногтевой пластины и думают, что проблема решена, а если лак перестает работать как камуфляж, прибегают к процедуре наращивания ногтей.

В результате грибок не только распространяется дальше по пораженному ногтю, но и распространяется на здоровые ногти. Когда женщина наконец идет к врачу, оказывается, что она не может не принимать вредные для организма противогрибковые таблетки. Оказывается, попытка забыть о грибке приводит к еще большим проблемам.

Но это не все возможные осложнения. Грибок выделяет в организм человека вредные токсины, которые влияют на снижение иммунитета, провоцируют заболевания внутренних органов и способствуют развитию аллергических реакций и дерматитов. Он практически отравляет организм пациента, поэтому с грибком ногтей нужно бороться на начальной стадии, не откладывая и не скрывая проблему под красивым покрытием.

Лабораторная диагностика грибка на руках

Диагностика микоза рук ставится на основании клинической картины, подтверждения грибковой природы заболевания при микроскопии и выявления возбудителей болезней при посеве на питательные среды. Чешуйки кожи и фрагменты мацерированного эпидермиса используются в качестве диагностического материала при подозрении на грибок руки.

Рис. 25. Вид на грибы под микроскопом.

Рис. 26. Виды Trichphyton rubrum, произрастающие на питательных средах.

Осложнения онихомикоза (грибка ногтей)

При длительном онихомикозе увеличивается риск развития диабетической стопы (образования трофических язв на ногах) и гангрены, если у пациента сахарный диабет или заболевание сосудов нижних конечностей.

При иммунодепрессивных состояниях (первичный и вторичный иммунодефицит) грибки могут распространяться на кожу, внутренние органы и вызывать аллергию на организм. Это может проявляться сыпью вплоть до развития бронхиальной астмы.

Диагностика онихомикоза (грибка ногтей)

Прежде чем анализировать методы диагностики онихомикоза, необходимо объяснить, как правильно собрать материал для исследования (пациент делает это сам или подготавливает ногти перед постановкой диагноза). Перед взятием материала исследования необходимо обработать ногтевую пластину 70% спиртом, чтобы не было заражения от других бактерий.

Способ сбора материала различается в зависимости от формы онихомикоза:

• форма поверхности — соскоблите ногтевую пластину;
• дистальная форма — требуется как соскоб с ногтевого ложа, так и кусочек ногтевой пластины;
• проксимальная подногтевая форма: материал забирают бормашиной, проводят биопсию ногтя или соскабливают с ногтевого ложа.

Самый быстрый метод выявления патологических грибков в ногте — микроскопия. Техника: исследуемый материал обрабатывают щелочным раствором для растворения кератина. Чтобы нити грибка были более заметными, в щелочь добавляют чернила. Затем рассмотрите полученный препарат под микроскопом.

Этот метод исследования самый быстрый и объективный. Чувствительность до 80%. К недостаткам метода можно отнести то, что при его использовании невозможно определить тип возбудителя.

Бактериологический посев — дополнительный метод диагностики онихомикоза. Материал высевается на специальную почву, и результат интерпретируется под микроскопом через 2-3 недели. Этот метод позволяет установить вид возбудителя: помогает определиться с тактикой лечения и при подборе препаратов на чувствительность. Но недостатком исследования является то, что оно занимает много времени и его чувствительность составляет всего 30-50 %.

Биопсия: с помощью скальпеля и под наркозом вырезают ноготь и ногтевое ложе. Материал погружают в раствор формальдегида и отправляют в лабораторию на гистологическое исследование. Преимущества этого метода в том, что он высокочувствителен и позволяет определить наличие в материале патологического грибка.

Минусы: невозможно выявить возбудителя, а также установить жизнеспособность микроорганизмов, дороговизна и трудоемкость метода.

Генодиагностика: метод исследования молекулярной биологии (ПЦР). Это один из новых и высокочувствительных методов диагностики онихомикоза: с его помощью выявляется ДНК возбудителя заболевания. В России рекомендуется внедрять этот вид диагностики в тех медицинских учреждениях, которые имеют лаборатории ПЦР, но на данный момент ожидается, что тест-системы для выявления дерматофитов и плесени будут внедрены только в лабораториях. Метод позволяет определить вид возбудителя, а его чувствительность колеблется в пределах 80-90%. Минусы: высокая стоимость, недоступность, отсутствие технологических стандартов и сложность внедрения.

Врачи все чаще внедряют дерматоскопию в практику. С помощью этого метода можно оценить изменение цвета и структуры ногтя, состояние окружающих структур. Дерматоскопическое обследование позволяет точнее оценить глубину поражения ногтевой пластины и более правильно рассчитать индекс тяжести онихомикоза (KYOTOS).

Возможно ли самостоятельно поставить диагноз онихомикоз?

Ответ на этот вопрос прост: нет! Вы можете сто раз просмотреть фото с разными стадиями грибка и сравнить их с внешним видом своих ногтей, но самостоятельно поставить диагноз невозможно. Также самостоятельно вылечить грибок ногтей практически невозможно, так как в природе существует более 50 видов грибков. Это значит, что подобрать лекарство, которое будет эффективно воздействовать на именно ваш грибок, невозможно без предварительного обследования.

Дифференциальная диагностика грибка на руках

Грибок кожи рук следует отличать от псориаза, кератодермии, хронической экземы, диффузного и ограниченного нейродермита, аллергического контактного дерматита.

Рис. 27. На фото слева герпес, справа дисгидроз.

Рис. 28. На фото дисгидроз с симптомами экзематизации.

Рис. 29. На фото слева болезнь Девержи, справа — псориаз.

Рис. 30. На фото нейродермит. Поражается кожа на тыльной стороне кисти.

Есть ли универсальное средство лечения онихомикоза?

Несмотря на сложность борьбы с грибковыми заболеваниями, существует универсальное средство, помогающее от любого вида грибка ногтей — метод PACT Med, изобретенный немецкими учеными. Метод работает следующим образом: с помощью специального аппарата световые волны прикладываются к пораженным участкам ногтя; при этом клетки грибка, предварительно обработанные специальным гелем, погибают, а здоровые клетки организма остаются нетронутыми и невредимыми.

PACT Med помогает со всеми видами грибов. Если грибок ногтей еще находится в зачаточном состоянии, достаточно трех сеансов. В запущенных случаях количество сеансов определяет врач-миколог.

Если вы сейчас подозреваете, что у вас развивается онихомикоз ногтей, не пытайтесь забыть о проблеме и не занимайтесь самолечением. Доставьте соскоб с грибов, и вы точно узнаете, есть у вас заболевание или нет. Зная врага в лицо, вы быстро избавитесь от него, а если ваши предположения не подтвердятся, вы вздохнете свободно и перестанете страдать от маловероятных страхов.

Средства народной медицины против грибка на руках

Таких средств от грибка на руках много, самые эффективные приведены ниже.

Кофе:

1. Приготовьте крепкий кофе, не выбрасывая осадок.
2. Опустите и держите руки в горячем кофе несколько раз за одну процедуру.

Горький перец:

1. У красного перца разрезать дно, удалить косточки.
2. Влейте крепкую водку.
3. Окуните пораженный палец в водку, стараясь не пролить водку.
4. Подержать 10-20 минут, убрать палец и перевязать.
5. Повязку нужно оставить на ночь.

Процесс очень болезненный, но выздоровление наступает быстро.

Ванны с морской солью:

1. Залить 2 столовые ложки 2 л теплой воды на 1 л соли. Смешивание.
2. Систематически держите руки в теплом растворе по 20 минут в день.

Лечение онихомикоза (грибка ногтей)

Существует несколько видов лечения онихомикоза:

1. Местная терапия.
2. Системная терапия.
3. Комбинированная терапия.
4. Корректирующая терапия.

Местная терапия предполагает нанесение препаратов на ногтевую пластину и ногтевые складки. Показания к местной терапии:

1. Ограниченная форма повреждения ногтевой пластины (по KYOTOS).
2. Есть противопоказания к назначению препаратов системного действия: гиперчувствительность, заболевания печени, нарушение функции почек, беременность, период лактации.

Преимущества этой терапии в том, что на поверхности ногтя образуются высокие концентрации лечебного средства, которое не проникает в кровоток. Побочные эффекты от использования противогрибковых препаратов отсутствуют: тошнота, потеря аппетита, боли в животе. Недостатком этого метода является то, что лекарственное вещество не всегда попадает в среду обитания возбудителя, особенно если грибки находятся в ногтевом ложе или матриксе. Это, в свою очередь, может привести к неэффективности лечения. Этот вид лечения занимает много времени, так как перед нанесением препарата пораженный участок ногтя необходимо удалить.

Способы удаления пораженных ногтей:

1. Механическое удаление напильником, кусачками или дрелью.
2. С помощью кератолитических пластырей. Перед наложением кератолитического пластыря кожа вокруг ногтя заклеивается пластырем, сверху накладывается гипсовая масса (мочевина с салициловой кислотой) и заклеивается лейкопластырем. Пластырь меняют каждые 2-3 дня. После каждого удаления пораженная часть ногтя удаляется механически.
3. Хирургический. Эта операция очень болезненна и травматична, так как при удалении ногтевой пластины может быть повреждена зона роста, что приводит к повторному росту деформированных ногтей.

Местные противогрибковые средства применяются после удаления пораженной ногтевой пластины. Противогрибковые препараты различают по месту применения:

• наносится на ноготь: лаки;
• наносится на валики: кремы, мази, растворы.

Наиболее изученным препаратом для местного применения является 1% раствор нафтифина, эффективность лечения которого подтверждена данными Кокрановского метаанализа. Это средство на водной основе, что способствует лучшему проникновению противогрибкового средства в место повреждения. Краски, действующими веществами которых являются циклопирокс и аморолфин, имеют обезвоженную основу, что снижает проникновение препарата в глубокие слои. Поэтому дерматологи считают использование красок неудовлетворительным и все чаще отдают предпочтение продуктам на водной основе.

Чтобы получить результат от местной терапии, необходимо соблюдать схему лечения, важно, чтобы пациент был ответственным, последовательным и терпеливым. Продолжительность терапии может составлять до 12 месяцев.

Системная терапия позволяет противогрибковому агенту проходить через кровоток к поражению, даже если поражено ногтевое ложе и матрикс. Высокая концентрация препарата сохраняется в очаге поражения долгое время после окончания применения. Недостатки этого вида лечения связаны с риском побочных и токсических эффектов.

Показания к системной терапии:

1. Распространенные формы поражения ногтевой пластины.
2. Отсутствие эффекта от местной терапии (т. Е. После шести месяцев лечения онихомикоза рук и 9-12 месяцев лечения онихомикоза стоп не наблюдалось отрастания здоровых ногтей).

Для определения тактики лечения используется КИОТОС (клинический индекс тяжести онихомикоза Сергеева), предложенный А.Ю. Сергеева в 1999 году. Используется как терапевтический стандарт в различных странах мира 3 4 .

Лекарства для лечения онихомикоза можно классифицировать следующим образом:

• противогрибковые — обладают противогрибковым действием;
• антисептики — обладают как противогрибковым, так и антибактериальным действием. Их используют редко, только если нет других противогрибковых средств;
• многокомпонентные — помимо противогрибкового средства содержат и другие препараты, например, противовоспалительные.

Режимы назначения лекарств:

• стандарт — суточный прием лекарств в течение назначенного периода лечения;
• сокращенно — продолжительность лечения сокращается, может проводиться обычными дозами или увеличиваться;
• прерывистый — лечение назначается несколькими короткими курсами, интервалы между курсами равны продолжительности курсов;
• лучевая терапия: лечение назначается несколькими короткими курсами, интервалы между курсами больше продолжительности курсов.

Противогрибковые препараты делятся по действующему веществу:

• триазолы: итраконазол, флуконазол;
• аллиламины: тербинафин, нафтифин;
• другие: циклопирокс, морфолины.

В настоящее время для системной терапии используются только препараты третьего поколения: тербинафин, итраконазол, флуконазол.

Тербинафин действует только на дерматофитов, он высокоэффективен и безопасен. Этот препарат необходимо принимать ежедневно в течение длительного времени.

Итраконазол: охватывает все типы возбудителей онихомикоза. Лучше накапливается в ногте. Используется короткими курсами. Он очень эффективен и имеет низкий риск побочных эффектов.

Флуконазол — действует на дерматофиты и дрожжи. Используется уже давно курсами. Средняя эффективность, мало разбирается. Его назначают как препарат второго ряда или в составе комбинированной терапии.

В комбинированной терапии одновременно проводится местное и системное лечение. Комбинированная терапия применяется, когда необходимо повысить эффективность системной терапии и сократить продолжительность лечения.

Корректирующая терапия (лечение сопутствующих заболеваний): для выбора схемы лечения необходимо оценить общее соматическое состояние организма. Такие заболевания, как нарушение кровообращения в конечностях, могут уменьшить доступ противогрибкового средства к поражению. Поэтому назначают препараты, улучшающие трофику тканей.

Из-за токсического действия противогрибковых препаратов системного действия необходимо исключить заболевание печени и при необходимости назначить гепатопротекторы.

Прогноз. Профилактика

Чем раньше пациент обратится к врачу с признаками грибкового поражения ногтей, тем быстрее удастся вылечить болезнь и восстановить ногтевую пластину. При имеющихся длительных процессах с захватом всего ногтя лечение онихомикоза можно продлить, но при соблюдении всех рекомендаций часто наступает выздоровление. При наличии противопоказаний к системной терапии требуется длительная поддерживающая терапия местными препаратами.

Для профилактики необходимо соблюдать правила личной гигиены и снизить вероятность повторного заражения:

• старайтесь носить удобную и качественную обувь (чтобы не было чрезмерного потоотделения ног);
• носки и колготки рекомендуется менять ежедневно;
• используйте только индивидуальную обувь. Для тех, кто проходит лечение от онихомикоза, обувь следует обрабатывать в начале лечения, не реже одного раза в месяц на протяжении всего периода лечения и после его окончания;
• при необходимости используйте антиперспиранты для ног;
• использовать индивидуальный набор для ухода за ногтями (ножницы, пилки);
• до и после посещения общественных мест (бассейн, сауна, тренажерный зал) применять противогрибковые средства наружного действия (спреи, кремы и карандаши);
• определить источник грибковой инфекции в семье и одновременно начать лечение.

Рекомендуется периодически обрабатывать свои личные вещи, обувь, ванны, полы и ковры противогрибковыми препаратами. Для этих целей можно использовать 40% раствор уксусной кислоты, 1% спиртовой раствор хлоргексидина (врач выписывает рецепт), растворы для дезинфекции (например, «Дезавид», «Линеа»). Белье можно кипятить в 1-2% -ном мыльно-содовом растворе 20-30 минут, гладить при максимальной температуре.

Проявление кандидоза (поражение Кандидой):

• небольшой шелушение;
• сильный зуд или жжение в частях руки, особенно в ребре;
• сухие белесые пятна на коже;
• зуд и покраснение в межпальцевой области;
• отек и воспаление кутикулы с образованием секрета;
• образование трещин и эрозионных участков на пальцах рук;
• запотевание ногтевой пластины и отслоение ее верхнего слоя;
• везикулярные межпальцевые образования, доходящие до ладони.

В большинстве случаев поражается мизинец, средний и безымянный пальцы. Реже страдают большой и индексный. Кандидоз протекает неравномерно. При неправильном лечении симптомы всегда возвращаются.

Симптомы поражения дерматофитами:

• шелушение кожи с образованием большого количества чешуек;
• увеличение кожных покровов;
• трещины на подушечках и в межпальцевой области;
• сильный зуд;
• водянистые пузыри, лопающиеся при раздражении;
• деформация ногтей (волнистость и вдавления, борозды, вздутия, трещины);
• пожелтение, побеление и тусклость ногтей (при подозрении на грибок на ногтях рук фото симптомов можно найти в Интернете);
• ломкость ногтей (сильно расслаиваются или крошатся);
• гвозди отслаиваются от кровати.

Кожа в местах сгибания трескается, раны не заживают и доставляют дискомфорт. Возможно воспаление, а также появление гноя и отеков из-за дальнейшего заражения.

Иногда дерматофитию можно спутать с экземой или псориазом.

Признаки плесневого микоза:

• шелушение и шероховатость кожи, растрескивание;
• сильный зуд;
• пузырьковые образования;
• деформация ногтей;
• проблемы с цветом ногтей, их помутнением (вне зависимости от вида грибка на ногтях рук симптомы и лечение аналогичны).

Симптоматика напоминает клиническую картину при дерматофитном поражении. Если сразу не диагностировать, что именно у пациента, болезнь можно запутать. Это приведет к неправильной терапии, так как препараты от дерматофитов и плесневых микроорганизмов разные.

Однако плесени встречаются реже. Как правило, им страдают люди с ослабленным иммунитетом (например, после длительного агрессивного лечения антибиотиками) или люди с серьезными патологиями, такими как ВИЧ, туберкулез, нарушениями кроветворной системы.

Методы диагностики онихомикоза

Изменение цвета и ломкость ногтей должны стать поводом для обращения к дерматологу. Не стоит менять врача и ставить себе диагноз — можете ошибаться: изменения в ногте могут иметь другую причину.

Врач ставит диагноз на основании визуального осмотра (можно использовать микроскоп). Для подтверждения диагноза проводится лабораторная диагностика. Также необходимо установить вид возбудителя (это позволит назначить наиболее эффективное лечение).

Лабораторная диагностика

На приеме врач соскоблит пораженную ногтевую пластину. Если патологический процесс затронул только свободный край ногтя, то также проводится соскоб подногтевого эпителия.

Микроскопия проводится в лаборатории. Также проводятся культурологические исследования (материал помещается в благоприятную среду и видно, родится ли колония грибов). Культурные исследования позволяют установить, какие грибы вызвали заболевание.

Список литературы

1. Сергеев А.Ю., Бурцева Г.Н., Сергеев В.Ю. Фармакокинетика и перспективы местной терапии онихомикозов. Иммунопатология, аллергология, инфекционные болезни. 2016. — №2 с. 78-84
2. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикоз. Грибковые инфекции ногтей. — М .: Геотар-Медицина, 1998. — стр. 14-22, стр. 33-42, стр. 75-120
3. Общероссийская общественная организация «Национальная академия микологии», Школа микологов Ия Семинар-курс «Онихомикоз» .- М .: 2016.- с. 1-45
4. Сергеев А.Ю. Индекс для клинической оценки онихомикоза и расчета продолжительности терапии системными противогрибковыми средствами. М .: Внешторгиздат. 1999. — стр. 40
5. РОДВК, Федеральные клинические рекомендации, Дерматовенерология, Москва: 2016, с. 275–284
6. Корнишева В.Г. Дерматомикоз.-СПб.: 2015.-с.98-99
7. Сергеев В.Ю., Сергеев Ю.Ю. Дерматоскопическая диагностика и стратегия раннего вмешательства при онихомикозах. Иммунопатология, аллергология, инфекционные болезни. 2017. — № 2 с.52-60
8. Кроуфорд Ф., Холлис С. Местные методы лечения грибковых инфекций кожи и ногтей на ногах. Сochrane Database Syst Rev. 2007 ссылка
9. Lipner SR, Scher RK Онихомикоз: клинический обзор и диагностика J Am Acad Dermatol. 2019 апрель; 80 (4): соединение 835-851
10. Баральди А., Джонс С.А., Гуэн С и др. модификация ногтевой пластины человека, вызванная онихомикозом: значение для местной терапии Pharmac Res.2015; 32 (5): 1626-33 ссылки